一、对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨（论文文献综述）
倪爱玲,李倩,徐宇红[1]（2022）在《全结构化电子护理记录单的开发与临床应用评价》文中指出目的开发全结构化电子护理记录单,评价其应用效果。方法设计全结构化电子护理记录单并在南院区投入使用,北院区仍采用自由文本输入的方式记录电子护理记录单。实施1年后从2个院区各抽取230份出院病历对比护理记录,通过查看录像资料对比护士的记录效率。结果南院区护理记录结构正确率、符合专科护理指南率、护理诊断/评价及护理措施记录量与合格率显着高于北院区（均P<0.01）;2个院区相同科室（内分泌科、儿科除外）护理记录时间比较,差异有统计学意义（均P<0.01）。结论全结构化电子护理记录单能提高护理书写质量和数据质量,但用于部分专科会增加记录时间,仍需要进一步优化。
刘春华[2]（2021）在《环节管理对终末护理病历质量的影响》文中指出目的探究与分析环节管理对终末护理病历质量的影响。方法选取我院自2019年12月—2020年12月收集的来源于各科室的终末护理病历1 080份资料进行研究,按照不同的管理方法分为常规管理组与环节管理组,各540份,对比两组终末护理病历在不同管理下存在缺陷的情况、质量评分及患者对终末护理病历质量的满意度。结果环节管理组与常规管理组相比病历书写缺陷、体温单书写缺陷、医嘱单书写缺陷、入院护理评估单书写缺陷、护理记录书写缺陷发生率均较低,差异具有统计学意义（P <0.05）。环节管理组与常规管理组相比体温单、医嘱单、首次护理记录单及护理记录单质量评分均较高,差异具有统计学意义（P <0.05）。环节管理组与常规管理组相比患者对终末护理病历质量的满意度均较高,差异具有统计学意义（P <0.05）。结论环节管理在终末护理病历质量中的应用可减少缺陷情况的出现,终末护理病历质量得以提升,患者对终末护理病历质量的满意度也较高。
张志娟,谢雪玲,萧晓慧,黎群弟[3]（2021）在《门诊专科专病结构化护理记录单的设计与应用》文中研究说明目的:探讨门诊专科专病结构化护理记录单的的设计及应用效果。方法:通过头脑风暴及研究小组成员讨论,运用护理程序构建门诊专科专病结构化护理记录单模板（门诊患者的一般情况、专科护理评估、一般宣教、专科健康教育、专科护理重点、患者去向等）,目前已自行设计了门诊药物流产护理记录单、门诊痔疮护理记录单、门诊高血压留观护理记录单,比较应用前、后护士书写记录时间、护理文书质量。结果:护士书写记录时间由应用前的15-35 min缩减至5-8 min,护理文书质量明显提高,差异均有统计学意义（P<0.05）。结论:根据不同专科、不同疾病运用护理程序按统一结构设计不同的专科专病护理记录单,结构布局合理,形式灵活,使门诊专科专病护理书写和健康教育内容规范化及标准化,缩短了护理文书的书写时间,可提高门诊专科护理文书质量,避免护理书写不妥或缺失专科健康教育记录痕迹引起的纠纷。
张晓然,孙齐,俞莎莎[4]（2021）在《系统化手术室护理记录单在普外科胃癌手术中的应用效果》文中研究说明目的设计并应用系统化手术室护理记录单,探讨其在手术室中应用对手术室护士书写能力的影响。方法全层抽取2018年6月1日-2019年5月31日于某院普外科胃癌手术患者100例,采用信封法分为对照组50例,观察组50例。对照组采用常规手术室护理记录单,观察组采用系统化手术室护理记录单。比较两组护理记录单护士填写时间累计字数、护理记录单书写质量、手术室护士对记录方式的满意度。结果对照组记录耗时（9.58±0.62）分钟、累计填写字数（318±7）个,观察组记录耗时（4.64±0.43）分钟、累计填写字数（205±6）个,两组记录耗时、累计填写字数比较差异存在统计学意义,P<0.05。观察组出入量记录不规范、存在空项目、出入量记录不规范、缺乏连续性、动态性、医学术语欠妥、记录内容与麻醉内容不符、有涂改划痕显着少于对照组,两组比较差异存在统计学意义,P<0.05。对照组对记录方式评价总分（74.58±8.63）与观察组对记录方式评价总分（74.58±8.63）,比较差异存在统计学意义,P<0.05。结论系统化手术室护理记录单可以缩短护士记录时间,提高护理记录单书写质量,值得推广。
周壮志[5]（2021）在《基于CBE模型构建新入职护士规范化培训方案》文中进行了进一步梳理[目的]本研究旨在以CBE模型为理论框架、新护士的培训需求为导向,在2016年国家卫生和计划生育委员会办公厅印发《新入职护士培训大纲（试行）》的基础上,构建一个科学、规范且符合云南省新入职护士规范化培训方案,为云南省有效开展新入职护士规范化培训提供理论依据,使新入职护士规范化培训项目日趋完善,更加符合培训者和新入职护士的工作需要,增强新入职护士胜任岗位力。[方法]1.成立课题小组,通过文献分析法并结合《新入职护士培训大纲（试行）》,通过小组头脑风暴法初步制定《新入职护士规范化培训需求的调查问卷》条目池,通过专家审评后形成调查问卷初稿。2.采用方便抽样进行预调查,抽取某省级三甲医院护士 30名,并选取6名具有副高以上职称且拥有10年及以上的临床护理和护理管理经验的护理专家进行内容效度论证,形成《新入职护士规范化培训需求的调查问卷》。3.运用德尔菲法选取20名专家进行两轮德尔菲专家咨询,结合重要性赋值均值、变异系数对指标进行调整和修改,最终形成新入职护士规范化培训方案。[结果]1.通过预调查30名护士和6名专家,结果显示本问卷Cronbach’α为0.982,各维度的Cronbach’α系数均在0.8以上,内容效度为0.895,因此本问卷有较好的信效度。2.调查对象对新入职护士规范化培训需求程度较高,指标的均数均在4分以上,新入职护士的培训需求和护理岗位的培训需求得分差异无统计学意义（P>0.05）,两者培训需求具有一致性。3.通过两轮德尔菲专家咨询法制定的新入职护士规范化培训方案包含3个一级指标（培训维度）、16个二级指标（培训模块）和137个三级指标（培训条目）,并采用客观赋权法中的比例分配法确定每个指标的权重,培训方案共200个学时,其中包括理论培训为92学时,技能培训99学时,态度与价值观培训9学时。本研究德尔菲咨询专家共20名,两轮专家咨询积极系数均为100%,权威系数为0.898,提出意见的人数分别是16人（80%）、6人（30%）,两轮咨询后各级指标的协调系数为0.173～0.210（P均<0.001）,显示本研究咨询专家具有较好的可靠性与代表性。[结 论]本研究通过文献回顾、小组讨论、头脑风暴和德尔菲专家构建出新入职护士规范化培训方案,符合《新入职护士培训大纲（试行）》的要求和云南省新入职护士的特点。实施本方案的新入职护士规范化培训效果优于传统培训,表明本方案具有实用性、可行性和科学性,为云南省构建科学、统一的新护士规范化培训方案提供理论依据。
刘琼,胡流芳,罗海红,钱晓红[6]（2021）在《双链互动管理模式在提高危重患者记录单书写质量中的作用》文中研究指明目的:双链互动管理模式在提高危重患者记录单书写质量中的作用。方法:医院重症监护室从2019年1月开始运用双链互动管理模式进行患者记录单书写管理,2018年7～12月为实施前,2019年1～6月为实施后,比较实施前后记录单书写优良率、完成记录单所需时间及护理人员对记录单使用的满意度。结果:实施后记录单书写优良率,显着高于实施前（P<0.05）。实施后完成记录单所需时间,显着少于实施前（P<0.05）。护理人员对记录单使用的便利性、完整性及准确性等方面的满意度,显着高于实施前（P<0.05）。结论:运用双链互动管理模式,能够有效提高危重患者记录单书写质量,提高重症监护室护理管理水平和护理服务质量。
裴炜娜[7]（2021）在《PDCA持续改进在PICU电子监护记录单应用及效果评价》文中提出探讨PDCA持续改进在PICU电子监护记录单应用及效果评价。将2020年1—3月随机抽取150份儿童重症电子监护记录单作为PDCA循环实施后,2019年10月-12月随机抽取155份儿童重症电子监护记录单作为PDCA循环实施前,比较实施PDCA循环管理前后电子监护记录单中的错别字、打钩漏项、患儿病情观察描述情况、抢救记录情况。PDCA循环实施后电子监护记录单文字出错率为1.15%,明显低于PDCA循环实施前的6.98%（P<0.05）;PDCA循环实施后关于电子监护记录单打钩漏项、病情观察描述情况、抢救记录情况,书写不正确发生率低于实施前,差异均有统计学意义（均P<0.05）;在儿童重症电子监护记录单中实施PDCA持续质量改进,既可以提高护理人员对儿童重症电子监护记录单重要性的认识,又可以提升护理文书质量,有利于我科室护理人员积极主动的互相检查监督电子监护记录单记录质量。
王卓敏,汪君燕,郑汉阳[8]（2021）在《运用双链互动管理提高危重患者记录单书写质量》文中进行了进一步梳理目的:探讨双链互动管理模式在提高危重患者记录单书写质量中的应用价值。方法:医院重症监护室自2019年6月起对危重患者记录单书写实施双链互动管理,2019年6～12月为实施后,2018年11月～2019年5月为实施前,实施前后各随机选择200份危重患者记录单进行分析研究,观察实施前后重症监护室危重患者记录单书写缺陷发生率及书写优秀率。结果:实施后重症监护室危重患者记录单书写缺陷发生率,显着低于实施前（P<0.05）。实施后记录单书写优秀率,显着高于实施前（P<0.05）。结论:双链互动管理模式能有效提升危重患者记录单书写质量,降低书写缺陷发生率,提高书写优秀率,保障患者诊疗安全。
武美茹,苗亚杰,陈义彤,周克文,孙悦,邓永梅,梁建姝[9]（2021）在《基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的应用》文中研究表明目的评价结构化护理记录系统在脑卒中患者护理病历书写中的应用效果。方法采用类实验性研究的方法,将我院2019年1-3月收治的140例脑卒中患者护理病历设为对照组,采用常规模板式护理记录系统进行护理病历书写;2019年4-6月收治的140例脑卒中患者护理病历设为观察组,采用结构化护理记录单进行病历书写。比较两组护理病历书写时间、护理文件错误发生率及护士对结构化护理记录单使用满意度。结果使用结构化护理记录单明显缩短书写时间,并且错别字、书写不全面、专业内容不突出方面错误率降低,差异均有统计学意义（P<0.05）,护士对结构化护理记录单接受度好,能够满足临床需求。结论基于信息系统的结构化护理记录单能够缩短书写护理病历用时,减少护理记录错误的发生率,护理病历质量及护士工作效率进一步提升,提高护士对护理记录的满意度,值得临床推广。
张惠荣,厉春林,黄丽红,王颖,汪晖[10]（2020）在《基于信息化基础构建结构化护理记录单书写模式》文中指出[目的]护理人员明确结构化记录单的书写方法和技巧。[方法]将需要书写的多种内容按项目分类、分层,遵循文件书写规范方式进行结构化构思。[结果]结构化电子护理记录单归类后方便护士记忆和模拟书写、敏感数据提取、质量监管。[结论]基于信息化的护理记录结构化模式对护理质量控制、敏感数据摄取、及时发现处理不良事件漏报、追踪不良事件起到一定的监管作用,同时让文件书写更加规范和完整。
二、对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨（论文提纲范文）
（1）全结构化电子护理记录单的开发与临床应用评价（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 一般资料 |
| 1.2 全结构化电子护理记录单的开发与应用 |
| 1.2.1 全结构化电子护理记录单开发过程 |
| 1.2.2 全结构化电子护理记录单运行前准备 |
| 1.2.3 全结构化电子护理记录单使用方法 |
| 1.3 评价方法 |
| 1.4 统计学方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 2个院区出院病历护理记录单书写质量及记录量比较 |
| 2.2 2个院区出院病历护理记录单数据质量比较 |
| 2.3 2个院区各个科室护理记录单书写时间比较 |
| 3 讨论 |
| 3.1 全结构化电子护理记录单可提高护理记录书写质量 |
| 3.2 全结构化电子护理记录单可提高护理文件的数据质量 |
| 3.3 全结构化电子护理记录单对护士书写效率的影响存在科室差异 |
| 4 小结 |
（2）环节管理对终末护理病历质量的影响（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 一般资料 |
| 1.2 方法 |
| 1.3 观察指标 |
| 1.4 统计学处理 |
| 2 结果 |
| 2.1 两组终末护理病历存在的缺陷情况统计 |
| 2.2 两组终末护理病历质量评分对比 |
| 2.3 两组患者对终末护理病历质量的满意度对比 |
| 3 讨论 |
（3）门诊专科专病结构化护理记录单的设计与应用（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 一般资料 |
| 1.2 方法 |
| 1.3 评价指标 |
| 1.4 统计学方法 |
| 2 结果 |
| 3 讨论 |
| 3.1 门诊专科专病结构化护理记录单可缩短护理记录时间 |
| 3.2 门诊专科专病结构化护理记录单可提高护理记录质量 |
（4）系统化手术室护理记录单在普外科胃癌手术中的应用效果（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 资料来源 |
| 1.2 方法 |
| 1.3统计方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 填写效率比较 |
| 2.2 书写质量比较 |
| 2.3 两组护士对手术室护理记录单评价 |
| 3 讨论 |
| 3.1 手术室护理记录单使用现状 |
| 3.2系统化手术护理记录单的应用 |
（5）基于CBE模型构建新入职护士规范化培训方案（论文提纲范文）
| 中文摘要 |
| ABSTRACT |
| 前言 |
| 第一章 研究概述 |
| 1 研究背景 |
| 2 研究意义 |
| 3 相关概念 |
| 4 理论基础 |
| 第二章 研究设计 |
| 1 研究目的 |
| 2 研究方法 |
| 3 技术路线 |
| 第三章 研究过程及结果 |
| 1 初步构建新护士规范化培训方案 |
| 1.1 成立课题小组 |
| 1.2 编制《新入职护士规范化培训需求的调査问卷》（详见附录一） |
| 1.3 新护士及其岗位规范化培训需求调査 |
| 2 德尔菲专家咨询确定新护士规范化培训方案 |
| 2.1 德尔菲专家咨询过程 |
| 2.2 德尔菲专家咨询结果 |
| 2.2.1 函询专家基本资料 |
| 2.2.2 函询专家可靠性分析 |
| 2.2.3 各级指标修订 |
| 2.2.4 权重确定 |
| 第四章 讨论 |
| 1 新护士规范化培训需求分析 |
| 2 新入职护士规范化培训方案的构建 |
| 2.1 方案的科学性分析 |
| 2.2 方案的可靠性分析 |
| 2.3 方案的内容分析 |
| 2.4 方案的权重分析 |
| 2.5 构建方案的意义和实用性 |
| 第五章 结论 |
| 第六章 创新性与局限性 |
| 参考文献 |
| 附录 |
| 综述 新护士规范化培训的研究现状 |
| 参考文献 |
| 攻读硕士学位期间的学术成果 |
| 致谢 |
（6）双链互动管理模式在提高危重患者记录单书写质量中的作用（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 一般资料 |
| 1.2 方法 |
| 1.3 观察指标 |
| 1.4 统计学方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 实施前后危重患者记录单书写优良率比较 |
| 2.2 实施前后完成记录单所需时间比较 |
| 2.3 实施前后护理人员对记录单使用满意度比较 |
| 3 讨论 |
（7）PDCA持续改进在PICU电子监护记录单应用及效果评价（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 研究对象 |
| 1.2 管理方法 |
| 1.2.1 计划（P）阶段 |
| 1.2.2 实施（D）阶段 |
| 1.2.3 检查（C）阶段 |
| 1.2.4 处理（A）阶段 |
| 1.3 观察指标 |
| 2 结果 |
| 2.1电子监护记录单文字出错情况比较 |
| 2.2实施PDCA循环前后电子监护记录单质量评分 |
| 3 讨论 |
| 3.1 PDCA循环护理文书质量控制可以提高儿童重症电子监护记录质量 |
| 3.2 PDCA循环质量控制亦有助于提高团队的凝聚力 |
（8）运用双链互动管理提高危重患者记录单书写质量（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 一般资料 |
| 1.2 方法 |
| 1.3 观察指标 |
| 1.4 统计学方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 实施前后记录单书写缺陷发生情况比较 |
| 2.2 实施前后记录单书写优秀率比较 |
| 3 讨论 |
（9）基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的应用（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 一般资料 |
| 1.2 方法 |
| 1.2.1 对照组 |
| 1.2.2 观察组 |
| 1.2.2.1 结构化护理记录设计思路 |
| 1.2.2.2 结构化护理记录设计专家组成员 |
| 1.2.2.3 结构化护理记录方案构建 |
| 1.2.2.4 结构化护理记录使用 |
| 1.3 评价指标 |
| 1.3.1 护理记录用时 |
| 1.3.2 护理记录缺陷例数 |
| 1.3.3 结构化护理记录单满意度 |
| 1.4 统计学方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 两组护理记录方式平均用时及书写错误率比较 |
| 2.2 责任护士对结构化护理记录满意度反馈 |
| 3 讨论 |
| 3.1 结构化护理记录提高护士护理记录书写速率 |
| 3.2 结构化护理记录减少书写缺陷发生率 |
| 3.3 结构化护理记录为专科护理科研数据库建立提供可能 |
| 3.4 护士对结构化护理记录使用满意度评价 |
（10）基于信息化基础构建结构化护理记录单书写模式（论文提纲范文）
| 1 一般资料 |
| 2 临床信息化护理记录单结构 |
| 3 基于信息化中护理记录单书写出现的重点问题拟定结构化改进方式 |
| 3.1 生命体征及意识瞳孔记录 |
| 3.2 管道记录 |
| 3.3 输血记录 |
| 3.4 围术期 |
| 3.5 特殊药物 |
| 3.6 约束 |
| 3.7 切口敷料 |
| 3.8 专科病情变化 |
| 3.9 抢救记录 |
| 3.10 特检 |
| 3.11 宣教记录 |
| 3.12 压力型损伤 |
| 3.13 风险评估 |
| 3.14 出入水量 |
| 3.15 其他栏 |
| 4 记录内容和频次 |
| 5 记录内容取舍及原则 |
| 6 结构化护理记录优势 |
| 6.1 敏感指标提取 |
| 6.2 监管护理质量 |
| 6.3 便于护士记忆更好完成查检记录内容 |
| 6.4 “倒逼管理”机制 |
| 7 与法律相关的记录形式 |
四、对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨（论文参考文献）
- [1]全结构化电子护理记录单的开发与临床应用评价[J]. 倪爱玲,李倩,徐宇红. 护理学杂志, 2022(01)
- [2]环节管理对终末护理病历质量的影响[J]. 刘春华. 中国卫生标准管理, 2021(14)
- [3]门诊专科专病结构化护理记录单的设计与应用[J]. 张志娟,谢雪玲,萧晓慧,黎群弟. 岭南急诊医学杂志, 2021(03)
- [4]系统化手术室护理记录单在普外科胃癌手术中的应用效果[J]. 张晓然,孙齐,俞莎莎. 中国病案, 2021(06)
- [5]基于CBE模型构建新入职护士规范化培训方案[D]. 周壮志. 昆明医科大学, 2021(01)
- [6]双链互动管理模式在提高危重患者记录单书写质量中的作用[J]. 刘琼,胡流芳,罗海红,钱晓红. 中医药管理杂志, 2021(08)
- [7]PDCA持续改进在PICU电子监护记录单应用及效果评价[J]. 裴炜娜. 甘肃科技, 2021(06)
- [8]运用双链互动管理提高危重患者记录单书写质量[J]. 王卓敏,汪君燕,郑汉阳. 中医药管理杂志, 2021(05)
- [9]基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的应用[J]. 武美茹,苗亚杰,陈义彤,周克文,孙悦,邓永梅,梁建姝. 护士进修杂志, 2021(02)
- [10]基于信息化基础构建结构化护理记录单书写模式[J]. 张惠荣,厉春林,黄丽红,王颖,汪晖. 全科护理, 2020(35)
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